Is overleven beter dan genezen? “We moeten breder kijken dan overlevingsduur”
December 11, 2023
Als coassistent liep ik rond op de oncologie afdeling en ik trof daar een jonge moeder met een uitgezaaid melanoom. Nog maar kort daarvoor was de diagnose gesteld, nu lag zij op haar sterfbed. Opgenomen omdat het thuis niet meer ging. Uitgezaaid melanoom was in die tijd een bijna zeker doodsvonnis. Tijdens mijn opleiding tot arts en later tot oncoloog, veranderde de behandeling van melanoom langzaam. Verschillende innovatieve behandelmogelijkheden brengen met zich mee dat de behandeling van melanoom een belangrijke vlucht heeft doorgemaakt. Het feit dat ik als oncoloog meer behandelopties kon bieden aan dergelijke patiënten dan ik mij ooit had voorgesteld als coassistent, maakt mij trots op de innovatiekracht van de geneesmiddelenindustrie.
Innovatie en vooruitgang brengen naast nieuwe mogelijkheden ook onzekerheden met zich mee. Het loslaten van zaken of gedrag waar we aan gewend zijn geraakt en het aanleren van nieuw gedrag, zorgt voor deze onzekerheid. Vaak duurt het enige tijd voordat mensen bereid zijn om deze overgang te durven en kunnen maken. Terwijl vooruitgang ons de mogelijkheden geeft om zaken nog beter, sneller of efficiënter aan te pakken.
Ook in de gezondheidszorg zien we dit terug, bijvoorbeeld in de behandeling van kanker. Als in het verleden kanker ontdekt werd bij een patiënt was die vaak al vergevorderd: gemetastaseerd, moeilijk te behandelen en met beperkt resultaat. Het belangrijkste behandeldoel bij deze patiënten was om hen zo lang mogelijk te laten overleven. Maar de vooruitgang in de geneeskunde en gezondheidszorg heeft niet stilgestaan: tegenwoordig zijn er zoveel meer mogelijkheden.
Met de juiste preventieve maatregelen en vaccinaties kunnen veelvoorkomende vormen van kanker grotendeels voorkomen worden. Vroege screening maakt het mogelijk om kanker al in een vroeg stadium op te sporen. Dat is fantastisch nieuws voor patiënten, want in het algemeen leidt behandeling van kanker in een vroeg stadium tot een betere prognose dan als de behandeling in een laat stadium wordt gestart. In plaats van patiënten zo lang mogelijk te laten overleven met hun ziekte hebben wij dan als belangrijkste behandeldoel de genezing van de patiënt.
Zo ook waar het gaat om het evalueren van de (kosten)effectiviteit van nieuwe behandelingen. Daar was heel lang ‘Overall survival’ (OS) de gouden standaard: aan de hand van het aantal patiënten dat over een langere periode overleefde werd de effectiviteit van een behandeling bepaald. Het klopt: Overall Survival is een zeer belangrijk eindpunt.1
Maar is OS het enige relevante eindpunt? In het bijzonder als genezing het doel van de behandeling is, bepalen we dan nog steeds de effectiviteit van een behandeling door primair te kijken naar de overlevingsduur? Door daaraan vast te houden kunnen we vooruitgang juist tegenwerken en patiënten onthouden van veelbelovende therapieën. Stel er is een nieuw middel tegen een vorm van kanker waarbij de gemiddelde overleving zonder behandeling 5 jaar is. Dit middel heeft de potentie om de patiënt te genezen. Als je jezelf enkel focust op totale overleving zul je langer dan 5 jaar moeten wachten om te zien of de inzet van het nieuwe middel de totale overleving verbetert. Maar in die 5 jaar staat de wereld niet stil, nieuwe patiënten krijgen de ziekte en willen graag een behandeling met een zo groot mogelijke kans op genezing.
Zijn er geen alternatieven om dit mogelijk sneller te doen? Ja die zijn er; je kunt gebruik maken van andere eindpunten zoals een verschil in tijd totdat de ziekte terugkomt (Disease Free Survival) of andere eindpunten. Deze eindpunten zijn gebaseerd op het feit dat een patiënt veelal niet zomaar opeens komt te overlijden aan zijn ziekte, maar dat hier een gebeurtenis aan vooraf gaat; bijvoorbeeld de terugkeer van ziekte.
Stel nu dat bij het middel in ons gedachtenexperiment de ziekte na gemiddeld 1 jaar al dan niet terugkomt. Dan begin je dus al na dat eerste jaar mogelijk een verschil te zien in het al dan niet terugkeren van de ziekte, op basis daarvan kan je al een eerste inschatting maken of het middel effectief is. Dit betekent dus in potentie een tijdswinst van jaren waarin het middel beschikbaar komt als nieuwe behandeloptie voor patiënten. Patiënten die anders hadden moeten wachten tot de Overall Survival-data bekend was.
Als je een patiënt vraagt welke behandeling hij of zij wil dan is het antwoord veelal “de behandeling met de grootste kans op genezing” of “de behandeling die ervoor zorgt dat deze rotziekte nooit meer terugkomt” en niet “de behandeling die gepaard gaat met de langste totale overleving”. Waarom hebben wij als artsen dan vooral de voorkeur voor dat laatste? Is dat echt in het belang van de patiënt? Past dat binnen patient-centered care?
Kortom: de medische vooruitgang vraagt om een andere manier van denken en doen. Laten we hier dus ons voordeel mee doen: voor onze patiënten, gezondheidszorg en maatschappij.
1Overall survival: still the gold standard: why overall survival remains the definitive end point in cancer clinical trials – PubMed (nih.gov)